Časná diagnostika DKK
Včasné odhalení predispozice pro DKK, jakožto závažného ortopedického problému u velkých plemen psů, pomáhá chovatelům v rozhodnutí o případném pracovním nebo chovatelském využití psa. Proto snahy o co nejspolehlivější metodu proveditelnou v brzkém období věku štěněte jsou předmětem stále nových veterinárních výzkumů a častých diskuzí mezi chovatelskou veřejností.
DKK řadíme mezi vývojová onemocnění, což znamená, že na rozdíl od
vrozených vad se všechna štěňata rodí s normálně vyvinutým
kyčelními klouby a až v jejich dalším růstu dochází
k individuálním změnám vedoucím k projevům dysplazie. Proto
není možné provést např. již při odběru štěněte od chovatele
ultrazvukové vyšetření kyčelních kloubů, jaké známe u dětí, kde
je tato vada vrozená. Na vzniku DKK se dle studií z 20–80%
podílí genetická predispozice. Dalšími faktory, které již může
ovlivnit chovatel, jsou zvýšená hmotnost a neadekvátní zátěž
v období růstu, nedostatečný rozvoj svalové hmoty pánevních
končetin, zrychlený růst v období dospívání zvířete a
předávkování vápníkem. V případě projevů dysplazie je první
změnou zvýšená volnost (laxita) kyčelních kloubů, vedoucí
k částečnému vykloubení (subluxaci) a posléze k abnormálnímu
vývoji a utváření hlavice stehenní kosti a kyčelní jamky.
Nejkritičtějším obdobím pro vznik DKK jsou první 2 měsíce života
štěněte z důvodu chrupavčité struktury kostí, nedokončeného
vývoje měkkých tkání pohybového aparátu a nezralost nervosvalového
systému. Proto se zvýšení laxity kloubů stává hlavním cílem pro
časnou diagnostiku DKK, tedy ještě před nástupem projevů kulhání nebo
výrazných rentgenologických změn na kyčelním kloubu.
U několikaměsíčních štěňat s DKK ještě nemusíme pozorovat žádné klinické problémy, pouze u závažných případů majitelé uvádějí obtíže při vstávání, neochotu k pohybu, odrážení se současně oběma pánevními končetinami při běhu (bunny hopping) a kulhání po výraznější zátěži.
Při ortopedickém vyšetření veterinářem se může zjistit snížený rozsah pohybu kyčelních kloubů, atrofie pánevních svalů, bolestivost při manipulaci s kloubem. Důležitým průkazem abnormálně zvýšené volnosti kyčelních kloubů je tzv. Barlow a Ortolaniho příznak. Toto vyšetření se provádí v poloze na hřbetě, nejlépe u sedovaných pacientů, stehenní kosti směřují kolmo k podložce a kolenní klouby jsou ohnuté v úhlu 90°. V případě, že tlakem dlaně na koleno směrem k podložce dojde k vykloubení hlavice stehenní kosti z kyčelní jamky, hovoříme o pozitivním Barlow příznaku. Pokud z této pozice vytáčíme koleno vnějším směrem, dochází k znovuzaskočení hlavice do jamky, často doprovázené slyšitelným lupnutím – pozitivní Ortolani.
Nejdůležitějším vyšetřením pro časné odhalení DKK však zůstává rentgenologická diagnostika, která se právě zaměřuje na zjištění zvýšené volnosti kyčelních kloubů, protože vzhledem k věku pacienta ještě často nemůžeme pozorovat artrotické změny a deformace kostních struktur.
Standardní ventrodorzální extenzní projekce, kterou znají chovatelé z oficiálních snímků na DKK, mají jen malou vypovídací hodnotu pro zjištění volnosti kyčelních kloubů a omezují se na diagnostiku extrémně postižených jedinců (polovykloubení až vykloubení kyčelních kloubů, pokročilé artrotické změny). Toto rentgenologické vyšetření se provádí v poloze pacienta na zádech s nataženými pánevními končetinami dozadu, vnitřní rotací kolenních kloubů a tlapkami dle velikosti psa 5–10 cm nad rovinou desky stolu. Snahou je symetrické zobrazení pánve, rovnoběžný průběh stehenních kostí a češky v pozici uprostřed spodní části stehen. Právě tato pozice kyčelních kloubů, která neodpovídá přirozenému zaúhlení pánevních končetin jako ve stoji, způsobuje napnutí a nařasení kloubního pouzdra vyúsťující v hlubší zanoření hlavic do jamek a tím se snižuje možnost zjištění případné subluxace.Mezi nejčastěji sledované parametry patří Norberg-Olssonův úhel, pozice středu hlavice stehenní kosti k okraji kyčelní jamky, šíře kloubního prostoru, změny na okraji jamky, deformace a degenerace hlavice a krčku stehenní kosti, posouzení subchondrální kosti předního okraje kyčelní jamky a Morganova linie (vápenatění úponu kloubního pouzdra na krčku stehenní kosti).
Rozhodující projekcí pro časnou diagnostiku DKK je stresový DISTRAKČNÍ snímek. Sedovaný pacient je umístěn do hřbetní polohy, stehenní kosti svírají s deskou stolu úhel 95–105°, přičemž ohyb v kolenních kloubech je takový, aby holenní kosti probíhaly rovnoběžně s podložkou. Mezi stehenní kosti pacienta je umístěn distraktor (tuhý rentgen-nekontrastní předmět obdélníkového tvaru), který na pákovém principu zajistí, že při tlaku kolen k sobě dojde k oddálení hlavic stehenních kostí z kyčelních jamek. Z takto provedeného rtg. snímku lze spočítat distrakční index (DI), udávající poměr vzdálenosti středu hlavice a středu jamky k poloměru hlavice stehenní kosti. Hodnota tohoto indexu se pohybuje v rozmezí 0 až 1, přičemž hodnota 0 znamená naprosto pevný kyčelní kloub a hodnota 1 úplné vykloubení kyčelního kloubu. O zvýšené laxitě kyčelních kloubů mluvíme při hodnotách DI 0,3 a vyšších. Dlouhodobé výzkumy ukazují, že hodnoty distrakčního indexu měřeného ve 4 měsících věku psa se výrazně shodují s jeho hodnotami v pozdějším věku (měření DI v mladším věku se ukázalo nespolehlivé).
Studie na populacích NO a LR zjistily, že dědičnost volnosti kyčelních kloubů je výrazně vyšší než v porovnání s dědičností DKK zjišťovanou na základě ventrodorzálních extenzních projekcí.
Distrakční snímky se ještě doplňují kompresními projekcemi, které se provádějí ve stejné pozici pacienta s tím rozdílem, že z vnější strany kyčelních kloubů jsou umístěny kompresní polštáře a tlakem rentgenologa na ně docílíme maximálně možného zakloubení hlavic stehenních kostí.
Na stejném principu je založena metoda PennHIP vyvinuta na Pennsylvánské univerzitě. Je to celosvětový preventivní program s centrální databází pracující od roku 1993 se stanovením distrakčního indexu konkrétního plemene psů. Vyšetření provádějí certifikovaní veterinární lékaři u štěňat od věku 16 týdnů. PennHIP metoda vychází ze 3 rentgenových snímků (distrakční, kompresní a ventrodorzální extenzní snímek). Výsledkem vyšetření je zjištění distrakčního indexu a jeho porovnání s průměrnou hodnotou jeho plemene v databázi a následné doporučení psa pro další chovatelské využití.
Dalším dodatečným rtg vyšetřením je DAR projekce – projekce na zobrazení horního okraje kyčelních jamek, kdy rentgenové paprsky procházejí podélnou osou pánve. Snímky jsou zhotovovány v pozici pacienta na břiše s natažením pánevních končetin podél těla směrem dopředu a s podloženými patními hrboly asi 10 cm od podložky. Tato projekce slouží především k posouzení hloubky kyčelních jamek např. pro vhodnost případné chirurgické terapie DKK.
Včasná informovanost chovatele o predispozici jeho zvířete k DKK může vést k dřívějším opatřením pro zmírnění rozvoje tohoto onemocnění, ať už ve formě konzervativní nebo chirurgické terapie.
Na závěr je nutné zdůraznit, že případnému chirurgickému řešení DKK (juvenilní pubická symfyziodéza, trojitá osteotomie pánve) musí předcházet výše zmíněné kompletní rentgenologické vyšetření, a pouhé provedení klasické ventrodorzální extenzní projekce je naprosto nedostačující.
MVDr. Milan Bednář, Veterinární klinika Neovet, Čáslav, http://www.neovet.cz
